Харламов А.Н., Я.Л. Габинский, Э.К. Бос1
(ГУЗ СО Клинико-диагностический центр «Кардиология», Екатеринбург; e-mail: dr_kharlamov@bk.ru, 1 - Медицинский центр Университета Гронинген, Гронинген, Нидерланды)
Немногочисленные пилотные исследования показали, что интракоронарная аутологичная трансплантация клеток-предшественников костного мозга или периферической крови может улучшить функцию левого желудочка в острую фазу и после острого инфаркта миокарда [2-4]. Эффект стволовых клеток связывают с поставкой миокарду сократительных и проводниковых элементов (за счет трансдифференциации и слияния клеток), в том числе донацией митохондрий, стимуляцией регионарных репаративных процессов, секрецией цитокинов, а также стимуляцией неоангогенеза и развития коллатерального кровотока [3].
Методы
В исследование включено 90 пациентов с острым инфарктом миокарда, проходящих лечение в Медицинском центре Университета Гронинген (Нидерланды). Критериями включения были: возраст 50-70 лет, лица обоего пола, первичный острый инфаркт миокарда с зубцом Q и подъемом сегмента ST передней стенки левого желудочка, реваскуляризация (ангиография и стентирование передней нисходящей артерии или ее ветвей) или эффективный тромболизис алтеплазой по схеме в первые 12 часов от появления первых симптомов, 3 или более сегментов гипокинеза по данным Эхо-КГ, диагностически достоверный подъем уровня МВ-фракции КФК и Т-тропонинов, УЗИ признаки диастолической дисфункции левого желудочка. Критерии исключения: поздняя госпитализация, полная АВ-блокада, кардиогенный шок, а также тяжелые состояния, препятствующие включению пациентов в протокол. Все пациенты получали лечение в соответствие с рекомендациями Американского общества кардиологов [1], включая стандартные программы реабилитации, основанные на изменении диеты, образа жизни и отказа от курения.
Пациенты были рандомизированы на 3 группы: основная (31 больной), группа сравнения (27 человек) и группа контроля (32 пациента). Рандомизация проводилась в течение первых 2-х дней от момента госпитализации. Пациенты основной группы через 1 сутки после рандомизации в течение 5-ти дней получали комбинированную терапию цитокинами, стимулирующими мобилизацию стволовых клеток (СК) из костного мозга и других тканевых депо. Использовались: ленограстим из расчета 5 мкг/кг/сут утром и вечером подкожно по полдозы, алдеслейкин 18 млн МЕ/сут подкожно и молграмостим из расчета 10 мкг/кг/сут подкожно. Далее проводилось получение СК путем цитафереза периферической крови методикой большого объема с обработкой до 4-6 ОЦК = 10-15 л, 2-6 часов. Использовалась аферезная система cobeSpectra фирмы Gambro BCT.
Далее для более чистого отбора проводилась флуорисцентно-активированная сортировка SP+ стволовых клеток (FACS), с витальным красителем Hoechst (аппарат Dako Cytomation: MoFlo). Таким образом, получали гетерогенный микст СК сторонней популяции (side population) костного мозга, периферической крови и других тканевых депо, в том числе гематопоэтические стволовые клетки, мезенхимальные стволовые клетки, мультипотентные взрослые стволовые клетки и эндотелиальные клетки-предшественники. Далее - очистка, обработка, культивирование, криохранение, генетический и онкоконтроль. От каждого пациента было получено 40-50х106 стволовых клеток. Трансплантация путем зондирования артерий (рентгенохирургически) проводилась на 6-9 сутки после рандомизации. Использовалась система электро-анатомического картирования и интрамиокардиального инъецирования NOGA и CARTO XP (Biosense Webster).
Больным из группы сравнения проводилась трансплантация мезенхимальных СК, полученных из жировой ткани с использованием системы Celution System (Cytori Therapeutics). Система позволила в течение 1 часа, без процедуры культивирования, получить объем СК из расчета 0,5-2х106/ кг массы тела. Трансплантация проводилась в течение 2-6 часов после рандомизации с использованием систем NOGA и CARTO XP (Biosense Webster). В группе контроля пациенты получали только стандартную терапию; трансплантация СК и цитокиновая стимуляция не проводились.
Первичная конечная точка: фракция выброса левого желудочка. Вторичные конечные точки: функциональный класс хронической сердечной недостаточности (ХСН) (по NYHA), смерть от сердечно-сосудистых катастроф (MACE), размер некроза (по данным ОФЭКТ, GE Medical Systems), конечное диастолическое давление (по данным Эхо-КГ).
Контроль исследуемых показателей проводился до трансплантации, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после рандомизации.
Результаты
Анализ изменения фракции выброса левого желудочка представлен на рис. 1.
Как можно видеть тактика лечения, использованная в группе сравнения приводит к более быстрому увеличению сократительной способности миокарда, однако, при анализе отдаленных результатов (через 12 месяцев) не было обнаружено преимуществ указанной методики перед основной группой. Следует также указать на наличие выраженного эффекта влияния обеих методик в основной и сравниваемой группах на глобальную сократимость миокарда (увеличение в среднем на 25,2%, p<0,05) по сравнению с группой контроля (уменьшение в среднем на 29,4%, p<0,05).
Изменение функционального класса ХСН также происходило в соответствие с изменениями фракции выброса левого желудочка. За 12 месяцев после острого инфаркта миокарда функциональный класс изменился в среднем с 2,8 до 1,1 в основной группе (p<0,05) и с 2,9 до 1,3 в группе сравнения (p<0,05), при этом в группе контроля - с 2,7 до 2,2 (p<0,05). К сожалению, статистическая разница конечной точки между основной и сравниваемой группами недостоверна, однако имеется тенденция к более высокой эффективности техники, используемой в основной группе.
Очень важным результатом трансплантации стволовых клеток является положительное влияние такой терапии на уровень сердечно-сосудистой смертности. В частности, через 12 месяцев в основной группе случаев смертельного исхода не было, в группе сравнения - 1 случай смерти, и в группе контроля - 10 (p<0,05). Основные причины смерти: внезапная сердечная смерть (36,4%), осложненный повторный инфаркт миокарда (54,6%), геморрагический инсульт (9,0%).
Результаты ОФЭКТ миокарда позволяют говорить о положительном и более быстром влиянии методики, используемой в группе сравнения на объем некроза в ближайшем периоде, однако статистической разницы влияния на размеры рубца в отдаленном периоде не было выявлено. Например, в основной группе объем некроза в остром периоде составлял в среднем 37,2% массы левого желудочка, в группе сравнения - около 35,9% и в группе контроля - 39,5%. Через 12 месяцев объем рубца в основной группе составлял 5,7% массы левого желудочка, в группе сравнения - 7,5%, в группе контроля - 42,3%. Фактически можно сделать вывод о том, что при более крупном инфаркте миокарде более эффективной с целью ограничения зоны некроза, увеличения сократимости миокарда и профилактики осложнений является методика, использованная в группе сравнения. При меньших объемах инфаркта обе техники трансплантации имеют одинаковую эффективность.
По данным Эхо-КГ отмечено увеличение сократимости акинетичных сегментов левого желудочка (на 21,2%, p<0,05) и снижение конечного диастолического давления (в среднем на 28,7%, p<0,05). Статистическая разница между основной и сравниваемой группами недостоверна (p>0,05). Учитывая последние данные можно говорить о положительном влиянии обеих методик трансплантации СК на систолическую дисфункцию левого желудочка и процессы ремоделирования миокарда.
Результаты анализа безопасности трансплантации СК показывают, что случаев «закупоривания» клетками сосудов с развитием эмболии, тромбоза или ишемии миокарда не зарегистрировано. Не выявлено никаких типичных осложнений (тошнота и рвота, аллергические реакции, тромбоэмболические осложнения, резкие перепады артериального давления, гемолиз, геморрагические осложнения, инфекции, острая почечная недостаточность и т.п.). Побочных реакций цитокиновой терапии, в том числе синдрома повышенной сосудистой проницаемости, дестабилизации гемодинамики, признаков токсичности для печени, почек и кроветворения не обнаружено.
Заключение
Аутологичная трансплантация СК из периферической крови и жировой ткани является высоко эффективным и безопасным методом лечения острого инфаркта миокарда. Использование Celution System позволяет в короткие сроки (в течение 1 часа) получить необходимый объем мезенхимальных СК, трансплантация которых в течение первых суток острого периода инфаркта миокарда увеличивает сократительную способность миокарда, способствует предупреждению осложнений, а также улучшает прогноз.
Трансплантация мобилизированных СК периферической крови имеет свои преимущества, связанные со стимуляцией естественных процессов регенерации, в том числе на организменном уровне и получении микста СК с высокой степенью потентности. Использование систем NOGA и CARTO XP позволяет избежать проблемы «вымывания» СК при интракоронарном введении и доставить СК в наиболее нуждающиеся участки миокарда. Использованные методики трансплантации СК периферической крови и жировой ткани являются равноценными по своей эффективности.
Литература
1) Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). Circulation 2004;110:e82-e292.
2) Assmus B., Honold J., Schachinger V., et al. Transcoronary transplantation of progenitor cells after myocardial infarction. NEJM 2006; 355: 1222-32.
3) Lunde K., Solheim S., Aakhus S., et al. Intracoronary injection of mononuclear bone marrow cells in acute myocardial infarction. NEJM 2006; 355: 1199-209.
4) Schachinger V., Erbs S., Elsasser A., et al. Intracoronary bone marrow-derived progenitor cells in acute myocardial infarction. NEJM 2006; 355: 1210-21.
См. также:
Модель организации клинического центра клеточных технологий на примере реального коммерческого проекта в городе екатеринбурге с учетом swot-анализа положения дел в области исследований стволовых клеток в россии
Тестирование культуры клеток печени эмбриона человека при физиотерапии экспериментального токсического гепатита
Физико-химическая регуляция in vitro пула стволовых кроветворных и стромальных клеток костного мозга
Эффект наноразмерных частиц и магнитного поля на колониеобразующую активность унипотентных кроветворных прекурсоров in vitro
Индукция апоптоза и пролиферации - иммунофизиологический механизм действия аллогенных прогенеторных клеток
Клеточные технологии для нейрорегенерации
Разработка биоинженерных конструкций на основе аутологичных мезенхимальных стволовых клеток и наноструктурированных материалов-матриксов синтетических и природного происхождения с целью восстановления костных дефектов у экспериментальных животных
Характер метилирования ДНК метафазных хромосом мезенхимных стволовых клеток человека
Аутологичная трансплантация кроветворных стволовых клеток при рассеянном склерозе: результаты исследования Российской кооперативной группы клеточной терапии
Резорбируемые матриксы из полиэфиров и гидроксиапатита для выращивания мезенхимальных стволовых клеток костного мозга и реконструктивного остеогенеза
...
Обсудить на форуме
