В заключение данной главы естественно обратиться к обсуждению путей и перспектив увеличения продолжительности жизни человека. Эта тема неизменно привлекает к себе внимание самых разных специалистов: биологов, медиков, демографов, философов, футурологов и др. В СССР эта тема разрабатывается в рамках специальной научной программы "Продление жизни", утвержденной Министерством здравоохранения СССР [Чеботарев, 1979; 19861. Поэтому имеет смысл не повторять уже многократно обсуждавшиеся вопросы, а ограничиться более глубоким анализом сравнительно небольшого числа проблем и гипотез. В частности, оказывается, что правильность представлений о перспективах и путях продления жизни можно оценивать по тому, как эти гипотезы объясняют современные тенденции смертности. Иначе говоря, чтобы делать вывод о будущем, нужно хорошо понимать прошлое и настоящее. Существующие к настоящему времени представления о наблюдаемых тенденциях смертности можно обобщить в виде трех основных гипотез. Рассмотрим последовательно эти гипотезы, дав им условные названия: гипотеза экологического кризиса, гипотеза эндогенных причин смерти и гипотеза ограниченной надежности организма. Каждая из них, по-разному объясняя наблюдаемые тенденции смертности, приводит к разным представлениям о перспективах и путях продления человеческой жизни.
Гипотеза экологического кризиса. По мнению некоторых биологов, современные тенденции смертности не имеют никакого отношения к биологическим аспектам продления человеческой жизни. Согласно их представлениям, существует "очевидный биологический предел" продолжительности жизни человека, равный 100-110 годам, "который оставался неизменным для всех времен, рас и цивилизаций" [Есоnomos, 1985]. Следовательно, основная проблема биологии продолжительность жизни состоит в том, чтобы выяснить механизмы, определяющие величину этого предела, и найти средства для его преодоления. Предполагается, что раз некоторая часть людей доживает до этого предела, то и все остальные люди могли бы его достигнуть, если бы не пали жертвой случайных обстоятельств (войн, болезней, голода, несчастных случаев и т.п.). При таком подходе смертность людей рассматривается как явление, представляющее интерес лишь для демографии, но не для биологии. На вопрос, почему же все-таки уменьшились темпы снижения смертности взрослых людей и темпы роста средней продолжительности жизни, сторонники данной гипотезы используют представления об экологическом кризисе [Abrams, 1985; Economos, 1985]. По их мнению, прекращение снижения смертности связано с исторически преходящими факторами, а не с биологическими особенностями человеческих популяций. Соответственно и уровни, на которых стабилизировались значения смертности, отражают лишь тот жизненный уровень, который установился в данной стране, и не несут никакой информации для биологов. На вопрос, почему же безусловный прогресс медицины не оказывает существенного влияния на смертность, сторонники гипотезы экологического кризиса отвечают, что благотворному влиянию медицины противостоят отрицательные последствия современного образа жизни (стрессы, гиподинамия, ожирение, курение и т.п.), нарушение экологического равновесия и загрязнение окружающей среды.
Обсуждая данную гипотезу, следует признать, что она обладает целым рядом достоинств: она проста, четко сформулирована и оптимистична. Действительно, согласно этой гипотезе, продолжительность жизни людей могла бы быть увеличена до 100-110 лет без каких-либо изменений биологии человека. Единственный недостаток этой гипотезы состоит в том, что она не соответствует действительности. В самом деле, приведенные ранее данные свидетельствуют о том, что уровни стабилизации смертности не случайны, а могут быть предсказаны на основании таблиц дожития, относящихся к началу века. При этом, как уже отмечалось, уровни стабилизации смертности оказываются неодинаковыми для разных полов и различных районов мира, что хорошо согласуется с наблюдаемыми теперь значениями смертности. Этого принципиального факта данная гипотеза объяснить не может. Таким образом, гипотеза экологического кризиса является чрезмерным упрощением, непригодным для научных исследований.
Гипотеза эндогенных причин смерти. В 1952 г. известный французский демограф Ж. Буржуа-Пиша попытался прогнозировать смертность населения, используя представление об эндогенных и экзогенных причинах смерти. К экзогенным причинам смерти он отнес инфекционные и паразитарные болезни, болезни органов дыхания, несчастные случаи, отравления и убийства. К эндогенным причинам смерти были отнесены злокачественные новообразования, болезни органов кровообращения, а также прочие причины смерти [Bourgeois-Pichat, 1952].
По мнению Буржуа-Пиша, эволюцию смертности людей можно уподобить "размыванию грунта, состоящего из двух видов пород: мягкой и твердой". Сначала быстро вымывается "мягкая порода" (экзогенные причины смерти), затем медленно вымывается "твердая порода" (эндогенные причины смерти). Исходя из этих представлений, было предсказано, что успехи медицины в ликвидации экзогенных причин смерти приведут к тому, что на первый план выйдут эндогенные причины, против которых еще долгое время придется искать эффективные средства борьбы [Bourgeois-Pichat, 1952; 1979].
Таким образом, Буржуа-Пиша сформулировал "концепцию временного предела снижения смертности" и даже рассчитал величину этого "временного предела" для каждого возраста, назвав его "биологическим пределом снижения смертности".
Интересно отметить, что рассчитанная таким образом биологическая компонента смертности практически экспоненциально росла с возрастом, проявляла значительную историческую стабильность (на фоне резкого снижения общей смертности) и существенно зависела от пола - эндогенная смертность мужского населения была намного выше, чем женского [Bourgeois-Pichat, 1952; 1979]. Если к тому же учесть, что значения биологической компоненты смертности, рассчитанные по формуле Гомперца-Мейкема, оказываются довольно близки к значениям эндогенной смертности, рассчитанным методом Буржуа-Пиша, то совпадение результатов представляется поразительным.
Несомненно, что совпадение выводов, полученных двумя независимыми методами на основании разных исходных данных, - веский аргумент в их пользу. Вместе с тем наблюдаемое совпадение еще не означает эквивалентности двух подходов, а также справедливости гипотезы эндогенных причин смерти
Действительно, метод разложения смертности на фоновую и возрастную компоненты позволяет определять резервы и пределы снижения смертности на основании одних лишь демографических таблиц дожития, не зная ничего о причинах смерти. Для расчета же экзогенной и эндогенной смертности необходимо иметь надежную статистику причин смерти, качество которой даже в современных развитых странах оставляет желать лучшего [Geller, 1982]. Например. нередко у больного, умершего от рака, в качестве причины смерти бывают засвидетельствованы абсолютно другие болезни, такие, как пневмония (при первичном или метастатическом раке легкого), или другие инфекционные заболевания (при различных лейкемиях или лимфомах) [Долл. Пито, 1984] В некоторых случаях просто невозможно установить, была ли смерть экзогенной или эндогенной. Так, у пациента может быть несколько заболеваний, ни одно из которых само по себе еще не привело бы к смерти, но их сочетание оказывается летальным.
Наконец, гипотеза эндогенных причин смерти сталкивается с целым рядом принципиальных возражений. Так, например, с учетом современных достижений эпидемиологии невозможно согласиться с безусловным отнесением злокачественных новообразований и болезней органов кровообращения к чисто эндогенным причинам смерти. Наоборот, исследования последних лет доказывают, что значительный вклад в смертность от этих причин вносят внешние факторы, которые могут быть устранены (достаточно вспомнить про канцерогены окружающей среды) [Долл. Пито, 1984]. Далее, сам принцип разделения смертей на экзогенные и эндогенные является, по-видимому, неправомерным упрощением действительности. Разумеется, всегда можно привести яркий пример чисто экзогенной смерти и с некоторым трудом подобрать соответствующий пример чисто эндогенной смерти. Однако в подавляющем большинстве случаев наблюдается именно промежуточная ситуация, когда налицо сложное взаимодействие экзогенных и эндогенных факторов. Метод Буржуа-Пиша никак не учитывает этого взаимодействия, представляя общую смертность как простую сумму экзогенной и эндогенной компонент (примечание: В связи с этим А Г Вишневский и Е М Андреев предприняли попытки дополнить подход Буржуа-Пиша представлением о так называемых квазиэндогенных причинах смерти [Вишневский, 1982. Андреев. 1987]).
Обсуждая гипотезу эндогенных причин смерти, следует признать, что она является значительно более глубокой и содержательной, чем рассмотренная ранее гипотеза экологического кризиса. Действительно, гипотеза эндогенных причин смерти дает разумное объяснение наблюдаемых тенденций смертности и даже позволяет их количественно прогнозировать. Согласно этой гипотезе, отнюдь не все случаи смерти в молодом и среднем возрасте следует считать преждевременными и сравнительно легко устранимыми. Наоборот, предполагается, что для каждого возраста характерен свой биологический предел снижения смертности, который увеличивается с возрастом, отражая старение организма. Безусловно, данное положение гипотезы больше соответствует реальным данным, чем представления гипотезы экологического кризиса. Тем не менее этот перспективный подход нуждается в серьезной доработке, поскольку в действительности общая смертность определяется не суммой, а взаимодействием экзогенных и эндогенных факторов.
Недостаточная разработанность гипотезы эндогенных причин смерти проявляется и при определении с ее помощью путей и перспектив продления человеческой жизни. Так, исходя из данной гипотезы, можно ожидать, что дальнейшее увеличение продолжительности жизни будет достигнуто путем снижения смертности от отдельных эндогенных причин. Это положение оказывается, однако, далеко не очевидным при более тщательном анализе современных данных. Более того, в последние годы накопилось достаточно фактов, свидетельствующих о том, что борьба с отдельными эндогенными причинами смерти хоть и приводит к некоторому снижению смертности от этих причин, практически не влияет на общую смертность. Иначе говоря, снижение смертности от одних причин нередко компенсируется ростом смертности от других, так что в итоге не происходит ожидаемого увеличения продолжительности жизни Приведем только несколько примеров, иллюстрирующих данное положение.
В конце 60-х годов Всемирной организацией здравоохранения на базе трех европейских центров - Эдинбурга, Будапешта и Праги - было проведено исследование эффективности первичной профилактики ишемической болезни сердца с помощью клофибрата - препарата, снижающего содержание холестерина в крови [Committee of Principal Investigators, 1978]. В исследовании, продолжавшемся пять лет, участвовало 10 627 практически здоровых мужчин среднего возраста, имеющих повышенное содержание холестерина в крови. Лица, участвовавшие в исследовании, были случайным образом разбиты на две группы, одна из которых получала клофибрат. В результате в группе, получавшей клофибрат, действительно произошло снижение содержания холестерина в крови и достоверное уменьшение заболеваемости ишемической болезнью сердца (на 20%) (рис. 20).
В то же время ожидаемого снижения общей смертности по сравнению с контролем не произошло из-за роста смертности от причин, не связанных с болезнями сердца, в том числе от онкологических заболеваний (рис. 21).
В 70-х годах в США была осуществлена большая программа по борьбе с основными факторами риска коронарной болезни сердца. В течение семи лет проводилось обследование 12 866 мужчин, имеющих высокий риск этого заболевания (высокий уровень холестерина в крови, высокое диастолическое давление, курение). В результате активных мер. включающих медикаментозное лечение гипертонии, борьбу с курением (вплоть до применения гипноза), диету с низким содержанием жиров, удалось значительно снизить уровни всех перечисленных факторов риска. В результате этих мер действительно произошло некоторое снижение смертности от коронарной болезни сердца (17,9 смертей на 1000 человек в опытной группе и 19.3 - в контрольной, различия статистически малозначимы). Однако общая смертность от всех причин при этом практически не изменилась (41.2 смерти на 1000 человек в опытной группе и 40,4 - в контрольной, различия статистически недостоверны, рис. 22) [MRFITRG, 1982].
В исследовании, проведенном Клиникой по изучению липидов. использовался другой препарат, снижающий уровень холестерина в крови, - холестирамин [Lipid Research Clinics Program, 1984]. В этом рандомизированном исследовании с двойным слепым контролем, продолжавшемся семь лет, участвовало 3806 мужчин без признаков заболеваний, с гиперхолестеринемией. в опытной группе, получавшей холестирамин, действительно произошло снижение содержания холестерина в крови, уменьшились заболеваемость и смертность от болезней сердца. Однако из-за увеличения смертности от других причин достоверного уменьшения общей смертности не произошло.
В одном из недавних исследований по первичной профилактике ишемической болезни сердца - Хельсинском исследовании - использовали другой препарат, снижающий уровень холестерина в крови, - гемфиброзил [Prick et al., 1987]. В эксперименте, продолжавшемся пять лет, участвовало 4081 мужчин среднего возраста с асимптоматической первичной дислипидемией. В опытной группе, получавшей гемфиброзил. произошло достоверное снижение содержания в крови холестерина и триглицеридов. Однако, несмотря на достоверное снижение частоты болезней сердца, снижения общей смертности не произошло из-за роста смертности от других причин.
Несколько другой способ профилактики сердечно-сосудистых заболеваний был использован в Американском исследовании здоровья врачей. Здесь в качестве профилактического агента использовался аспирин, известный своим антитромботическим действием. В исследовании приняло участие 22 тыс. здоровых добровольцев, которые были случайным отбором разделены на две группы, одна из которых в течение пяти лет получала аспирин, а другая - плацебо [Young et al., 1988]. В группе, получавшей аспирин, общее число инфарктов миокарда, а также число фатальных инфарктов миокарда было достоверно меньше, чем в контрольной группе. Однако из-за роста смертности от других причин, включая инсульт, достоверного снижения общей смертности не произошло [Relman, 1988; Young et al., 1988].
Список подобных примеров можно было бы продолжить, однако даже этих фактов вполне достаточно, чтобы задуматься, действительно ли связь между общей смертностью и смертностью от отдельных причин настолько проста, как это представляется на первый взгляд. В 1986 г., когда мы впервые обратили внимание на факт удивительного постоянства общей смертности при профилактических вмешательствах по предупреждению отдельных болезней, наше обобщение казалось многим исследователям преждевременным. Однако впоследствии именно к такому выводу независимо пришли и другие исследователи [Klevay, 1987; Oliver, 1988], проанализировав множество самых разных профилактических вмешательств.
Другой факт странного взаимодействия между общей смертностью и составляющими ее причинами проявляется в самом явлении исторической стабильности возрастной компоненты смертности людей. Действительно, как уже отмечалось, данное явление позволяет прогнозировать смертность населения на основании одних лишь демографических таблиц дожития путем анализа возрастной динамики общей смертности. Иначе говоря, предел снижения смертности взрослых людей оказывается возможным рассчитать на основании таблиц дожития, относящихся к началу нашего века, не имея никакой информации о структуре причин смерти. Получается, что причины смерти представляют собой в данном случае лишнюю сущность, без которой вполне можно обойтись при прогнозировании смертности людей. Более того, получается, что явление исторической стабильности возрастной компоненты смертности не может быть согласовано с концепцией причин смерти. Действительно, хорошо известно, от каких причин снизилась смертность людей в XX в. Это в первую очередь пневмония, грипп, туберкулез, энтериты и другие инфекционные заболевания [Bourgeois-Pichat, 1979]. Известно также, что смертность от каждой из указанных причин меняется с возрастом. Поэтому их ликвидация должна была неизбежно изменить возрастную динамику общей смертности и величину ее возрастной компоненты. Однако, как было показано ранее, возрастная компонента смертности либо меняется незначительно, либо не меняется вовсе. Единственный способ разрешать это противоречие состоит в том, чтобы признать, что причины смерти не являются независимыми друг от друга, а согласованы между собой так, что возрастная компонента смертности остается исторически стабильной, несмотря на резкое изменение структуры причин смерти. Однако тогда возникает следующий вопрос: каким же образом причины смерти "договариваются" между собой так, что возрастная компонента смертности остается неизменной?
Поскольку долгое время нельзя было предложить разумного ответа на данный вопрос, пусть даже в виде гипотезы, многие подобные факты и наблюдения воспринимались как нечто мистическое. Поэтому их обычно игнорировали или объясняли в каждом конкретном случае по-разному. Так, известный генетик А. Жакар, заметив, что у монозиготных близнецов наблюдается большое сходство по причинам смерти, но малое сходство по срокам их жизни, ограничился выводом, что данное явление "оставляет мало оправданий для какой-либо биологической интерпретации" [Jacquard, 1982, р. 310].
Между тем все эти факты могут быть сравнительно легко объяснены в рамках гипотезы ограниченной надежности организма, к рассмотрению которой мы сейчас и перейдем.
Гипотеза ограниченной надежности организма. Согласно этой гипотезе, предложенной в 1978 г., организм представляет собой многократно резервированную систему с высокой, но не бесконечно большой надежностью [Гаврилов, 1978а; Гаврилов и др., 1978]. Поэтому всегда существует некоторая вероятность того, что помехи в работе отдельных элементов организма случайным образом совпадут во времени, и организм перейдет в состояние неспецифической уязвимости. Такой отказ "вызывает целый каскад зависимых отказов других систем в организме, поэтому непосредственных причин смерти существует много" [Гаврилов, 19786, с. 490]. На рис. 23 приведена простейшая схема, иллюстрирующая смысл данной гипотезы.
Согласно этой схеме, организм, находящийся в нормальном состоянии, может погибнуть лишь в экстремальных ситуациях, безусловно летальных для любого, даже самого здорового организма (что соответствует фоновой компоненте смертности, которая в развитых странах уже близка к нулю). Кроме того, в результате отказа одной из систем организма он может также перейти в состояние неспецифической уязвимости, получившее название "нежилец" [Гаврилов, 19846;
Гаврилов и др., 1982]. Следует отметить, что это состояние имеет вполне ясный биологический смысл. Например, отказы в системе иммунитета, частота которых резко растет с возрастом, создают именно неспецифическую уязвимость к самому широкому спектру заболеваний, как эндогенных, так и экзогенных [Walford et al., 1978]. Попав в состояние неспецифической уязвимости, организм быстро погибает от любой, первой попавшейся причины.
Как видно из данной схемы, возрастная компонента смертности определяется скоростью первой лимитирующей стадии перехода организма из нормального состояния в состояние "нежилец". Это означает, что возрастная компонента смертности не складывается из отдельных причин смерти, а, наоборот, распределяется по ним. Иначе говоря, скорость первой лимитирующей стадии определяет величину квоты на смерть, которая затем распределяется между ее различными конкретными проявлениями, получившими тенденциозное название "причин" смерти. Предложенная схема позволяет объяснить, почему ликвидация отдельных эндогенных причин смерти не может существенно изменить величину биологической компоненты смертности. В самом деле, всякое уменьшение скорости гибели организмов, находящихся в состоянии неспецифической уязвимости, неизбежно ведет к увеличению доли организмов, находящихся в этом состоянии, и к восстановлению прежнего уровня смертности за счет повышения смертности от других причин.
Итак, гипотеза ограниченной надежности организма объясняет явление исторической стабильности возрастной компоненты смертности, а также факты "самостоятельного" поведения общей смертности относительно составляющих ее причин. Более того, данная гипотеза позволяет обосновать справедливость формулы Гомперца- Мейкема исходя из таких простейших представлений о природе старения, как уменьшение кратности резервирования систем организма с возрастом [Гаврилов, 1978; Гаврилов и др., 19781. Поэтому представление об ограниченной надежности организма является достаточно обоснованным и естественным, чтобы использовать его в качестве рабочей гипотезы для определения путей и перспектив продления человеческой жизни.
Согласно такому представлению, в любом возрасте всегда существует некоторый риск смерти, определяемый ограниченной надежностью организма. Это положение прямо противоположно приведенной ранее точке зрения некоторых геронтологов, что факты феноменального долголетия указывают, сколько могли бы жить все люди при благоприятных условиях. Исходя из гипотезы ограниченной надежности организма, это на первый взгляд правдоподобное рассуждение столь же маловероятно, как. например, утверждение о достижимости поголовного крупного выигрыша в лотерее на основании фактов отдельных выигрышей. Таким образом, данная гипотеза связывает перспективы продления человеческой жизни не с полной ликвидацией случаев так называемой преждевременной смерти, а со значительно более реальной задачей постепенного снижения риска гибели в каждом возрасте.
В отличие от гипотезы эндогенных причин смерти обсуждаемая гипотеза утверждает, что проблема, продления человеческой жизни не сводится к борьбе с отдельными причинами смерти. Более того. гипотеза ограниченной надежности предсказывает, что снижение смертности от отдельных причин лишь тогда приведет к существенному снижению общей смертности, когда начальный этап разрушения организма (переход в состояние неспецифической уязвимости) перестанет быть лимитирующей стадией всего процесса. Поэтому борьба с отдельными эндогенными причинами смерти должна приводить к снижению смертности главным образом у лиц пожилого и старческого возраста, среди которых многие уже находятся в состоянии неспецифической уязвимости. Данный вывод прямо противоположен мнению некоторых исследователей [Fries, 1980], считающих, что по мере ликвидации отдельных причин смерти кривая дожития будет становиться все более "прямоугольной" (рис. 24).
Однако, как показал анализ реальных данных по смертности людей, этот процесс, называемый иногда ректангуляризацией кривой дожития, отсутствует в возрастах старше 60 лет [Myers and Manton, 1983]. Более того, факторный анализ временных рядов смертности подтверждает предсказанное гипотезой ограниченной надежности преимущественное снижение смертности людей пожилого и старческого возраста [Gavrilov, Nosov, 1985]. Этот п юцесс, названный деректангуляризацией кривой дожития (рис. 25) стал особенно интенсивно проявляться в последнее десятилетие, способствуя увеличению доли пожилых и старых людей в общем составе населения. Наблюдаемое снижение смертности людей пожилого возраста не сопровождается, однако, улучшением их здоровья, о чем свидетельствует рост числа заболеваний, сопутствующих основной причине смерти [Myers, Manton, 1983].
Таким образом, гипотеза ограниченной надежности предсказывает, что традиционный подход, основанный на борьбе с отдельными причинами смерти, не имеет исторической перспективы. Согласно данной гипотезе, стратегия дальнейшей борьбы за продление человеческой жизни должна быть принципиально изменена. По видимому, будущее принадлежит другой стратегии, основанной на выяснении механизмов обеспечения надежности организма, лежащей в основе его неспецифической резистентности к широкому спектру повреждающих факторов. В случае успеха в этом направлении можно рассчитывать на одновременное снижение смертности от самых разных заболеваний.
Такая формулировка перспектив и путей продления человеческой жизни может показаться на первый взгляд слишком абстрактной и чрезмерно радикальной. Однако именно в этом направлении уже ведутся конкретные исследования Так, например. Всемирная организация здравоохранения утвердила и координирует так называемую Интегральную программу профилактики неинфекционных заболеваний [Glasunov et al., 1983]. Согласно этой программе, первостепенное значение имеют исследования, направленные на борьбу не с одной, а с целым рядом причин смерти. Уже найдены признаки (например, повышенный уровень глюкозы в крови), которые являются индикаторами неспецифической уязвимости организма к самому широкому спектру причин смерти, вплоть до несчастных случаев [Grabauskas et al., 1985]. Таким образом, разработка этой новой стратегии здравоохранения ведется на международном уровне и достигла стадии конкретных исследований Определенный интерес в данном отношении представляют также исследования проф. В.М. Дильмана (1987), в которых показана возможность существования единых механизмов возникновения многих болезней и разработаны подходы к устранению целых групп "эндогенных" заболеваний, что составляет основу новой, так называемой интегральной медицины. Поэтому обсуждаемые пути продления жизни имеют вполне реальную научную основу.
См. также:
3.1. Специфические проблемы, связанные с изучением продолжительности жизни человека
3.2. Закономерности смертности людей
3.3. Биологические характеристики продолжительности жизни человека
3.4. Эпидемиологический подход к изучению биологии продолжительности жизни человека
Обсудить на форуме
