Представим себе такую не вполне реальную картину.
Во врачебную приемную, разделенную перегородками на ряд отдельных кабин, вошла женщина в возрасте 56 лет.
В каждой кабине находится врач - специалист по какой-либо одной, но довольно широкой врачебной специальности. На руках у больной результаты лабораторных анализов. Врачи должны определить, больна ли женщина, и если больна, то чем.
Но каждый из специалистов знает все по своей специальности и мало что по другой. Такая ситуация теоретически не является нереальной, если, например, учесть, что одна из хороших книг по одному -лишь заболеванию - сахарному диабету - написана 51 авторитетным специалистом. Вот до каких пределов доходит разделение, дифференциация науки.
Итак, больная вошла в первую кабину, в которой оказался врач-эндокринолог. По результатам анализов он легко установил сахарный диабет и выписал направление в эндокринологическое отделение для лечения (таблица).
Но так как больная должна была подвергнуться экспертизе у всех специалистов, то в конечном итоге у нее Рак тела матки - пример интегральной болезни оказалось 10 направлений в различные специализированные отделения.
Терапевт настаивал на лечении гипертонической болезни, но также рекомендовал клинику обмена веществ в связи с ожирением и кардиологическую клинику - из-за высокого уровня в крови холестерина, что является фактором риска развития атеросклероза.
Особенно много хлопот оказалось у гинеколога, установившего поздний климакс (который наступил в 56 лет, а не в 50 как обычно) и вместе с тем раннее включение репродуктивного цикла. В связи с климактерическим кровотечением (которое в продолжение ряда лет то начиналось, то самостоятельно прекращалось) было выдано направление в гинекологическую клинику.
Психиатр, увидев данные о снижении чувствительности к действию дексаметазона, вполне резонно заподозрил наличие скрытой психической депрессии.
В этом совершенном врачебном осмотре участвовал специалист-иммунолог, который установил сразу два диагноза - обменную (метаболическую) иммунодепрессию и, возможно, аутоиммунное поражение щитовидной железы.
Педиатр обеспокоился тем, что вес ребенка, 13 лет назад рожденного осмотренной им женщиной, превышал 4 кг. Изучая акселерацию развития, он часто наблюдал подобное явление у матери - сочетание поздних родов я большого плода. Последовало предложение лечь в специализированное педиатрическое отделение для обследования и самой больной женщины, и ее девочки, с тем чтобы уточнить для нее диету, предупреждающую развитие раннего ожирения - одного из симптомов акселерации развития.
Напротив, специалист-геронтолог установил у обследовавшейся женщины признаки преждевременного старения: результаты почти всех анализов превышали показатели так называемой возрастной нормы.
Но в конечном итоге больная была госпитализирована в онкологический институт с диагнозом рака тела матки, установленного по ранним признакам специалистом-онкологом.
Хирург-онколог справедливо считал, что прежде всего должна быть выполнена операция. Однако уже в самом онкологическом институте анестезиолог вынужден был временно операцию отложить. Он знал, будучи хорошим специалистом своего дела, что тучные больные (да еще с признаками сахарного диабета) могут хуже переносить оперативное вмешательство. К тому же наличие гипертонической болезни, изменения электрокардиограммы (указывающие на атеросклероз сосудов сердца) и особенно подавленное настроение больной (являющееся симптомом психической депрессии) - все это насторожило анестезиолога. В этих случаях тяжелее может протекать послеоперационный период, так как у подобных больных более высока, чем обычно, вероятность тромбоза сосудов, медленнее, а нередко с осложнениями заживает операционная рана. Поэтому был созван консилиум всех специалистов, и каждый занялся своим Делом.
Но, увы, каждый специалист предлагал свой метод лечения, то есть все десять болезней, обнаруженных этим тщательным обследованием, рассматривались раздельно. Верно ли это?
Вопрос вполне обоснован. В предыдущих главах книги речь шла о механизмах, участвующих в формировании всех этих болезней, которые имеют много общих черт. Это особенно рельефно обнаруживается на примере признаков, которые свойственны обычному, нормальному старению.
И поэтому специалист-онколог обратился в одну из лабораторий института, в которой стремились найти все то общее, что роднит 10 главных болезней как друг с другом, так и с нормальным старением организма. Назовем условно врачей, работающих в, этой лаборатории, специалистами-интеграторами.
Руководитель лаборатории прежде всего обратил внимание на исследование, показавшее, что после приема внутрь глюкозы у больной наблюдалось недостаточное снижение уровня в крови гормона роста - главного фактора мобилизации жира. После приема дексаметазона также отмечалось недостаточное снижение в крови уровня кортизола - главного противострессорного гормона (таблица на стр. 184).
Мы уже говорили, почему эти нарушения вызывают в организме сдвиг в сторону усиления жирового способа обеспечения энергией и почему такой сдвиг способствует развитию основных болезней человека. Кроме того, нарушение в системе адаптации вызывает развитие гиперадаптоза (о чем и свидетельствовали результаты нагрузки дексаметазоном), вследствие чего организм несет все тяготы, связанные с антистрессорной защитой, хотя в, этом нет необходимости. А защищаться без надобности -значит, не только ускорять старение, но и ослаблять возможности приспособления к действию реальных повреждающих факторов, когда в этом возникает необходимость. По мнению специалиста-интегратора, именно эти нарушения и явились тем пусковым механизмом, который создал у одной женщины данную совокупность болезней, поэтому он перенес данные из последнего пункта таблицы в ее начало.
Суммируя содержание книги, рассмотрим на примере нашей больной, каков механизм подобной интеграции болезней.
Повышение гипоталамического порога чувствительности в системе энергетического гомеостата - а именно; . об этом говорило недостаточное снижение уровня гормона роста в ответ на нагрузку глюкозой - это то конкретное нарушение, которое может вызывать снижение использования глюкозы мышечной тканью, то есть скрытый предиабет, или явный сахарный диабет тучных. В условиях этого типа диабета неиспользованная в мышечной ткани глюкоза, попадая в жировую ткань, превращается в жир. Так вслед за диабетом возникает ожирение, вторая из десяти основных болезней человека. (Кстати, сочетание сахарного диабета и ожирения у больных раком тела матки вообще показательно.)
Отсутствие снижения уровня кортизола в крови после нагрузки дексаметазоном - также результат гипоталамических нарушений. Уже не раз в этой книге подчеркивалось, что в процессе старения (наряду с общим ожирением) возникает и необычное отложение жира: преимущественно на лице (лунообразное лицо) и туловище, тогда как на руках и ногах накопление жира выражено менее значительно. Такой тип ожирения свойствен довольно редкой болезни - болезни Иценко-Кушинга. Но в стертом виде этот комплекс можно обнаружить в картине, присущей нормальному старению. Так формируется еще одна (четвертая) нормальная болезнь - гиперадаптоз (глава 6).
Но вспомним, что психиатр тоже обратил внимание на необычные результаты, полученные при нагрузке дексаметазоном. На основании этого признака он сделал вывод о наличии пятой болезни - скрытой психической депрессии. Дело в том, что снижение чувствительности гипоталамуса к тормозящему действию дексаметазона обусловлено уменьшением содержания в определенных структурах мозга, в частности в гипоталамусе, нейромедиаторов-передатчиков, а именно это и вызывает психическую депрессию.
Кроме того, снижение концентрации нейромедиаторов ведет и к повышению аппетита и соответственно к ожирению. Этот механизм ожирения учитывается фармакологами, которые на основе веществ, повышающих уровень в гипоталамусе нейромедиаторов, разрабатывают средства, уменьшающие аппетит.
- Наконец, механизм возрастного выключения репродуктивной функции в женском организме также связан со снижением концентрации в гипоталамусе нейромедиаторов-посредников. Так возникает в пределах единого механизма шестая нормальная болезнь - климакс (глава 7). Поэтому было о чем поразмышлять и гинекологу. У больной к моменту консилиума климакс уже наступил. Но так как механизм климакса связан с возрастным повышением гипоталамического порога в системе репродуктивного гомеостата, а у больных раком тела матки обнаруживается интенсифицированное старение, то естественно, что гипоталамический порог чувствительности в системе репродуктивного гомеостата при этом заболевании более высок, чем обычно.
Опрос больной установил, что менструальный цикл у нее возник рано - свидетельство акселерации развития. Нет никакого противоречия между этим признаком акселерации развития и тем, что выключение репродуктивного цикла (менопауза) наступило у больной позже, чем обычно. Ведь если гипоталамический порог к торможению повышен, то гипоталамо-гипофизарная система, не сдерживаемая надежным "тормозом", усиливает свою активность. При раке тела матки и обнаруживаются признаки такой повышенной стимуляции половых желез.
Однако, несмотря на то что активность репродуктивной системы у больной была усилена (если судить по склонности к кровотечениям), беременность у нее после замужества долго не наступала. Это связано с тем, что т условиях, повышенной гипоталамической активности овуляция (выделение из яичников яйцеклетки), наступающая один раз в месяц, может и не произойти. Такое нарушение овуляции связано с тем, что выход яйцеклетки из яичника основан на особом механизме, и этот механизм тем хуже функционирует, чем более повышен гипоталамический порог в области циклического центра репродуктивной системы. Поэтому в целом у 40% женщин, заболевших раком тела матки, наблюдается стойкое или временное снижение способности к деторождению.
Снижение концентрации нейромедиаторов закономерно происходит в процессе старения, и поэтому столь содружественно старение сочетается с ожирением, предиабетом (или сахарным диабетом тучных), климаксом, гиперадаптозом, психической депрессией (в стертой ее. форме), гипертонической болезнью (или; точнее, с постепенным повышением уровня артериального давления). У больных раком тела матки часто имеют место признаки ускоренного, интенсифицированного старения. Поэтому у 60-70% таких больных можно реально видеть сразу сочетание всех этих шести болезней Таким образом, факторы, определяющие столь сложную картину заболевания у нашей больной, интегрируясь, постепенно прояснялись. Все перечисленные выше отклонения взаимосвязаны, объединены одним стержневым элементом - гипоталамическими изменениями, обусловленными в значительной степени дефицитом неиромедиаторов-посредников.
Но на острие этого "гипоталамического стержня", кроме того, непосредственно или косвенно нанизывается, и обменная (метаболическая) группа болезней, сцепленных со старостью. Это положение не требует специальных объяснений, если вспомнить о роли гипоталамуса в повышении аппетита и соответственно ожирении (главы 8 и 9). Сдвиг в сторону усиленного использования жира как топлива (что характерно для ожирения) дополнится изменениями в адаптационной системе, нарушения в которой ответственны за развитие гиперадаптоза. Между тем и ожирение, и гиперадаптоз способствуют возникновению диабета тучных. Это влияние легко понять, если вспомнить, что углеводы не сгорают в пламени жиров.
Для этого типа диабета (как и для предиабета, свойственного нормальному старению) характерно не. снижение, а, напротив, увеличение концентрации инсулина в крови. А избыток инсулина вместе с избытком в крови неиспользованной глюкозы поддерживает состояние ожирения, создавая порочный круг, из которого организм уже не может выйти без лечения.
В результате у больных часто отмечается повышение в крови концентрации жирных кислот, холестерина, то есть те же изменения, что свойственны и больным атеросклерозом. Вот почему кардиолог увидел у нашей больной опасность развития нарушений в деятельности сердца, а анестезиолог опасался возникновения тромбоза , сосудов в послеоперационном периоде. Действительно, сейчас стало известно, что повышение уровня холестерина в крови приводит к увеличению его содержания в кровяных пластинках - тромбоцитах, а это резко увеличивает их способность склеиваться друг с другом, подобно тому как это имеет место во время стресса, когда организм переходит на жировой способ обеспечения энергетическим материалом. Так возникает последовательно седьмая болезнь из десяти главных болезней - атеросклероз. Наконец, все эти изменения в концентрации сахара, жирных кислот и холестерина вызывают подавление активности клеточного иммунитета, то есть метаболическую иммунодепрессию. Так что вполне прав был и иммунолог, настаивавший на госпитализации больной по поводу этой уже восьмой по счету болезни.
Как мы уже знаем, при снижении клеточного иммунитета увеличивается (или извращается) активность гуморального иммунитета; это приводит к накоплению антител против клеток собственных тканей, как будто они становятся "чужими". Так, и по мере старения увеличивается вероятность возникновения девятой главной болезни, которая многолико проявляется в так называемых аутоиммунных болезнях, то текущих бессимптомно, то поражающих сухожилия и суставы, или, подобно тому как это имело место у нашей больной, обнаруживаясь увеличением антител, действующих против щитовидной железы.
Наконец, у нашей больной была и десятая болезнь - рак тела матки, чему не приходится удивляться. Ведь описанные выше обменные нарушения и создают состояние канкрофилии: с одной стороны, снижают вследствие метаболической иммунодепрессии противоопухолевый иммунитет, а с другой - способствуют делению клеток.
Помимо того, весьма вероятно, что эти обменные сдвиги (прежде всего, повышение уровня холестерина в крови) препятствуют восстановлению повреждения в генетическом аппарате клеток, то есть устранению мутаций, что тоже способствует возникновению рака независимо от истинной причины превращения нормальной клетки в • раковую.
Таким образом, одни и те же механизмы ответственны за возникновение всех десяти основных болезней человека среднего и пожилого возраста, причем эти болезни! настолько тесно взаимосвязаны, что естественно задать вопрос: действительно ли существует раздельно десять! главных болезней или имеется одна интегральная болезнь с десятью главными симптомами-проявлениями.
Вот именно это обстоятельство и создало столь необычную ситуацию при осмотре одной больной различными специалистами.
Лишь на основе интегрального подхода к проблеме удается искать объяснение взаимосвязи между всеми этими болезнями, причем в результате такого интегрального подхода были выделены две новые болезни - метаболическая иммунодепрессия и гиперадаптоз, ранее замаскированные от врачебного анализа неуловимыми границами перехода одной болезни в другую. Таков первый результат создания интегральной модели главных болезней человека.
Конечно, в практическом смысле выделение из одной интегральной болезни десяти болезней сейчас и необходимо, и полезно. Но для понимания сущности явления нельзя забывать об определенной условности такого размежевания. Наиболее отчетливо эта условность проявляется на примере самой универсальной, то есть обязательной для всех, болезни - старения. Девять главных болезней в той или иной степени всегда присущи старению, а кроме того, старение повышает риск возникновения рака. В известном смысле можно согласиться с утверждением, что в естественных условиях четверо из каждых пяти человек просто не доживают до своего "ракового возраста", так как другие главные болезни обрывают жизнь. Но по мере увеличения средней продолжительности жизни отмечается определенная тенденция к увеличению роли опухолевых процессов как причины смерти.
Однако из данных, представленных в главе 17, мы видели, что подобная взаимосвязь не является обязательной и что, воздействуя на механизмы старения, возможно добиться увеличения продолжительности жизни животных без увеличения частоты рака.
Таким образом, в определенном отношении старение можно было бы назвать одиннадцатой главной болезнью- таков второй важный результат интегральной модели. Но в практическом смысле в этом нет необходимости, ибо если старение протекает нормально, оно не влечет за собой каких-то специальных заболеваний, а лишь выявляет главные болезни человека.
Все сказанное непосредственно раскрывает третий существенный результат интегрального подхода. Комплекс явлений, основанный на понятии "старение", в значительной степени определяется особенностями механизма развития организма.
Более того, можно даже говорить о наличии "нормальной болезни беременного организма" или о связи между смертью горбуши после нереста и механизмами, обеспечивающими процесс размножения у этого вида. Таким образом; не только старение, но и главные болезни, сцепленные со старением, обусловлены превращением (трансформацией) механизма развития в механизм формирования естественных нормальных болезней.
Но из этого с неизбежной очевидностью следует четвертый результат, основанный на интегральной модели, а именно, что причины, приводящие к прекращению индивидуального существования каждого высшего организма; включая человека, определяются не чем иным, как регуляторными сдвигами, или, другими словами, что естественная смерть у человека - смерть регуляторная.
В этом четвертом следствии заключается очень важный вывод о возможности противодействия тем причинам, которые в настоящее время являются причиной гибели каждых 85 человек из 100 в среднем и пожилом возрасте.
На это положение, казалось бы, можно возразить тем, что не только внутренние факторы, но и многие внешние факторы являются непосредственной причиной возникновения главных болезней человека, причем часто можно отчетливо видеть доминирующее влияние именно внешних факторов.
В этом отношении можно вспомнить, что наша больная стала матерью поздно - после 40 лет. Сейчас нельзя с уверенностью сказать, почему к 40 годам у нее нормализовалась репродуктивная система. Но следует учитывать, что нарушение механизма овуляции в данном случае имело функциональную основу - повышение гипота-ламического порога. Такого рода явления зависят не только от внутренних причин (генетически обусловленной скорости старения), но и от влияния внешних, например стрессорных, факторов.
Эта зависимость повышения гипоталамического порога от внешних воздействий связана с тем, что механизм защиты (адаптации) к стрессорным, повреждающим факторам внешней среды может осуществляться, если обеспечиваются определенные гормонально-обменные сдвиги. А эти сдвиги, в свою очередь, могут поддерживаться в течение времени, необходимого для реализации механизма защиты, только в том случае, если происходят такие же изменения гипоталамического механизма, которые свойственны и механизму старения. Поэтому платой за защиту является ускорение старения и сцепленных с ним болезней. С другой стороны, только те факторы, которые обладают подобным влиянием на состояние гипоталамуса, ускоряют нормальное течение процесса старения и, напротив, любые факторы, которые улучшают состояние гипоталамуса, тормозят процесс старения.
Рассмотрим это положение на следующем примере.
Женщина, о которой идет речь, училась в институте, затем в аспирантуре. Это требовало напряжения, создававшего состояние хронического стресса. Тем самым вызывалось дополнительное повышение гипоталамического порога, так как, повторяю, противодействие внешним неблагоприятным стрессорным факторам осуществляется тем же механизмом, который вызывает регуляторные сдвиги, свойственные старению.
С годами характер работы у будущей больной стал более спокойным, и материальное положение существенно улучшилось. Стресс повседневной жизни уменьшился, и не исключено, что поэтому репродуктивный цикл нормализовался; вскоре наступила беременность.
Все эти объяснения характеризуют пятый результат излагаемой интегральной модели, позволяющей связать в едином комплексе механизмы взаимодействия внутренних и внешних факторов старения и болезней старения. Но и этим не исчерпывается познавательное значение интегральной, модели. В главе 15 было обосновано положение, что все те факторы, которые способствуют развитию главных болезней человека, обладают способностью ускорять развитие организма, то есть вызывать процесс акселерации.
В нашем примере к тому времени, когда у будущей пациентки еще только формировались десять болезней, возникла беременность. Но можно полагать, что задолго до клинического проявления этих болезней уже имелись довольно выраженные возрастные сдвиги обмена веществ, что и отразилось в увеличении веса дочери при рождении. Кроме того, беременность была долгожданной, и поэтому женщина, следуя обычным укоренившимся традициям, питалась усиленно. Сочетание этих факторов - возрастного и переедания - усилило сверх меры "нормальную болезнь беременного организма", то есть то необходимое для обеспечения потребностей роста плода нарушение углеводного обмена, которое существует во время беременности. В конечном итоге все это привело к развитию "тучного" плода, что, в свою очередь, вызвало акселерацию развития ребенка (глава 15). Педиатр был вдвойне прав, обратив внимание на это явление. Во-первых, акселерация развития - это путь к акселерации болезней старения. Во-вторых, у 40 -50% женщин, которые заболевают раком после 50 лет, вес их ребенка при рождении достигает 4 кг и выше. Следовательно, условия, способствующие возникновению рака, начинаются задолго до клинического выявления опухоли.
Но значение данной взаимосвязи этим не ограничивается. Если у женщины наблюдать процесс акселерации развития и если этому не противодействовать, то у нее в более раннем возрасте должны возникать явления старения, то есть должна наблюдаться акселерация возрастных болезней. В свою очередь, это увеличивает вероятность рождения у такой женщины ребенка с избыточным весом тела, что соответственно может привести к акселерации развития и т. д., то есть к увеличению числа акселератов в популяции региона или к увеличению числа людей с преждевременным развитием возрастной патологии (глава 10). Таков шестой результат, трактующий в рамках интегральной модели взаимосвязь между акселерацией возрастной патологии и акселерацией развития организма.
В этом пункте мы подходим к следующей практически важной проблеме. Совершенно очевидно, что большой плод - это фактор риска развития рака тела матки. К таким же факторам риска можно отнести и ожирение, и гипертонию, и сахарный диабет, и, по существу, все остальные признаки, свойственные нормальным болезням, особенно если они возникают не изолированно, а в сочетании друг с другом. Ведь именно таким образом была установлена "триада" - гипертония, сахарный диабет и ожирение, часто наблюдающиеся у больных раком тела матки. Следовательно, изучая распространенность подобных комплексов в различных регионах страны, можно получить представление об ожидаемой частоте рака в том или ином регионе. Этот метод составляет предмет метаболической эпидемиологии рака.
Однако нельзя не обратить внимания, что одни и те же симптомы являются предметом интереса также и метаболической эпидемиологии атеросклероза и сахарного диабета. Распространенность этих трех болезней - атеросклероза, сахарного диабета и рака - постепенно увеличивается параллельно увеличению влияния различных вредных факторов на организм человека (глава 13) И хотя кардиологи, эндокринологи и онкологи все еще раздельно ищут факторы риска этих трех болезней, на основе интегральной модели их развития можно попытаться найти для них общие факторы риска.
Это было бы полезно во многих отношениях. Например, кардиологи, изучающие метаболическую эпидемиологию атеросклероза, продвинулись в понимании процессов больше, чем другие исследователи. Они, в частности, обратили внимание на то, что повышенный уровень альфа-холестерина (или, точнее, уровень липопротеинов высокой плотности) в сочетании со снижением бета-липопротеинов предохраняет от ускоренного развития атеросклероза, тем самым способствуя долгожительству. Но определение этих же показателей целесообразно и в онкологии. Это становится все очевиднее по мере того, как накапливаются эпидемиологические данные о роли избыточного питания и особенно избытка в рационе животного жира в развитии многих видов рака.
Таким образом, общие принципы эпидемиологии и соответственно общие меры профилактики в отношении многих главных болезней человека - это в нашем перечислении седьмой результат использования преимуществ интегрального подхода.
Теперь снова возвратимся к нашей больной.
На консилиум собрались все, включая специалиста-интегратора.
В настоящее время как чисто вспомогательное средство для лечения рака тела матки назначают оксипрогестерон-капронат-гормональный препарату который тормозит деление клеток в репродуктивной системе и одновременно переводит их на путь нормальной функции. Но в данном случае был выбран более сложный, комплексный путь лечения, так как у больной имелась не одна- болезнь, а сочетание десяти болезней.
Было решено вначале назначить антидиабетический препарат фенформин и противосудорожный препарат дифенин. Эти лекарства улучшают деятельность гипоталамуса, снижают продукцию гонадотропинов - регуляторов половых желез, улучшают жиро-углеводный обмен и тем самым иммунологическую защиту, нормализуют свертываемость крови, снижают активность коры надпочечников, повышенную при раке тела матки. После того как эти препараты оказали свое общее Действие на организм, был назначен и оксипрогестерон капронат в соответствии с общепринятой схемой лечения,
В использовании для подготовки к хирургическому лечению рака препаратов, обычно применяемых в других областях медицины, можно видеть следующий, восьмой по счету, результат интегрального подхода. Ведь в организме не существует разделения по тому принципу, по которому мы строим разделение специальностей. Есть общие закономерности, и они могут проявиться в различных болезнях.
Так, ограничение пищевого рациона и правильная диета используются при лечении не только ожирения, но и атеросклероза, и сахарного диабета, и метаболической иммунодепрессии, и рака.
Таковы восемь основных выводов, которые непосредственно вытекают из попытки создания интегральной модели механизма развития, старения и болезней старения.
Вот почему в эпиграфе к этой заключительной главе сказно: "Причины сходства обмена веществ при беременности, стрессе, нормальном старении и болезнях старения - вот тот вопрос, на который должна давать ответ любая теория старения". Насколько я могу судить, сделать это стало возможным лишь в рамках изложенной здесь модели (см. табл. на стр. 184). Однако это не означает, что многие другие факты и объяснения неверны или утратили свое значение. Просто в науке имеют значение не факты сами по себе, а их взаимосвязь. В этом пункте мы подходим к рассмотрению некоторых положений о роли частного и общего в развитии теорий старения.
На основе интегральной модели постепенно становится все более возможным объединить в едином комплексе весьма различные проблемы, разрабатываемые различными исследователями.
Процесс интеграции начался давно. В XIX столетии в медицине преобладала тенденция выявлять отдельные болезни и их особенности, и это было крайне необходимо: без понимания сущности каждой отдельно болезни медицина не могла бы развиваться. По существу, к этому периоду за многие столетия из философии и медицины древних развились десятки медицинских дисциплин с последующим разделением внутри каждой специальности. В XX столетии процесс дифференциации еще более углубился. Стали появляться специалисты, знающие подробно не всю отрасль их работы, а сравнительно ограниченные ее разделы, например, специалисты по одной болезни. Это нашло отражение в создании специализированных клиник. В многообразии деталей постепенно утрачивалось целое.
Но одновременно с дифференцированием все более выявлялась потребность в синтетических представлениях. Одним из первых стало представление о ведущей роли нарушений нервной системы в развитии многих заболеваний. Классические работы И. П. Павлова, В. М. Бехтерева, Л. А. Орбели, П. К. Анохина и их последователей помогли выяснить участие нервной системы в большой группе заболеваний, выходящих за пределы непосредственно болезней нервной системы. Примерами могут служить гипертоническая и язвенная болезни.
Одновременно исследования А. А. Богомольца и его школы внесли много нового в понимание значения в патологии другой целостной системы организма - ретикуло-эндотелиальной, а затем Иммунной системы. На основе такого рода фундаментальных исследований, очертивших роль целостных систем в развитии многообразной патологии, уже стали возможными поиски общего, но не по морфологическим признакам, а на основе механизма развития различных по проявлениям заболеваний. Так, например, в гипоталамусе соединены гибридные свойства нервной ткани и эндокринной железы. Поэтому для понимания гипоталамической патологии имеет значение не столько классификация ее как нервного или эндокринного заболевания, сколько выяснение, с каким функциональным состоянием гипоталамуса (или его части) связано возникновение болезни.
Это объединение по функциональному признаку явилось очень важным шагом в развитии медицинских знаний. В этом смысле представление Г. Ф. Ланга о гипертонической болезни как гипоталамической патологии оказало существенное влияние на развитие представлений о многих болезнях, включая онкологические.
Другим важнейшим обобщением было представление Г. Селье о болезнях адаптации (см. главы 5). Рассматривая реакцию организма на разнообразные инфекции и повреждения, Г. Селье обратил внимание не на то, что составляет особенность каждого заболевания, а на те общие симптомы, которые свойственны многим болезням. Наличие общих признаков у различных по происхождению заболеваний привело к мысли искать единые механизмы происхождения ряда болезней. Так постепенно стало выясняться, что сами механизмы защиты (адаптации) к повреждающим факторам могут приводить к возникновению болезней адаптации. Эта группа болезней включает в себя различные по проявлениям состояния, объединенные единым механизмом работы и нарушений приспособительных (адаптационных) систем организма.
Однако в настоящее время даже такое крупное функциональное деление представляется уже недостаточно полным. Оно, кроме того, отводит доминирующую роль внешним факторам в развитии основных болезней человека, что во многих отношениях неверно. Более успешной оказалась попытка рассмотреть организм как систему, состоящую из трех основных гомеостатов, трех сверхсистем, которые определяют основные функции живого, - энергетического, адаптационного и репродуктивного гомеостата, причем все эти три сверхсистемы функционируют во взаимодействии друг с другом. В этом от- I ношении показателен следующий пример, описывающий ряд событий в рамках интегральной модели взаимодействия трех гомеостатов.
Под влиянием слова или фразы возникает стрессорная реакция, вовлекающая все системы организма - от мозга до генов "каждой клетки тела. Например, слово, связанное с отрицательной психической эмоцией, через орган слуха воспринимается корой головного мозга, затем информация о нем в виде сигналов поступает в нижележащие его отделы - лимбическую систему и гипоталамус. Активность гипоталамуса увеличивается, и изменяется обмен веществ в организме, в частности повышается в крови концентрация холестерина. Таким образом, последовательно вовлекаются в процесс, начатый словом, как эндокринная система, так и ткани тела, например печень, в которой синтезируется холестерин. Избыток холестерина, циркулирующий в крови, поступает к мембранам клеток, то есть нарушаются показатели • внутренней среды, о постоянстве которой как условии жизни говорил Клод Бернар, хотя это положение относится и к тканям, которые в столь же высокой степени нуждаются в постоянстве своего состава, как и внутренняя среда организма. Но избыток холестерина, поступая в клетку, например лимфоцит, ограничивает его способность к делению путем ограничения синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), то есть влияя на поведение гена. Это, в свою очередь, уже может приводить к возникновению болезней, например метаболической иммунодепрессии. Вот пример истинного единства "духа и тела", пример той действительной интегральности (единства) организма, его физиологии и патологии, нормы и болезни, что неизбежно разрушается в удивительно тонкой специализации современной медицины.
В реальных же условиях все системы организма стремятся к сохранению постоянства, то есть гомеостаза. Само понятие о гомеостазе воздвигнуто благодаря основополагающим работам К. Бернара и У. Кеннона на рубеже XIX и XX столетий. Эти работы помогли понять, какие условия необходимы для существования организма, а также объяснили механизмы поддержания в нем стабильности.
Но оставалось неясным, что же приводит к нарушению гомеостаза в процессе старения. На эти вопросы существует множество ответов, о чем уже частично говорилось в первой главе). Вскоре Б. А. Столл (1972) выдвинул предположение, что снижение содержания нейромедиаторов является непосредственной причиной повышения гипоталамического порога, а Г. Финч (1973) показал, что в процессе старения изменяется скорость обмена одного из таких посредников - дофамина, и в 1976 г. предпринял интересную попытку обобщить это явление в форме "каскадной теории" развития возрастных нарушений в организме, В дальнейшем в экспериментальной лаборатории Ленинградского онкологического института с помощью фармакологического анализа была установлена связь между снижением в гипоталамусе уровня нейромедиаторов-посредников, прежде всего дофамина, и повышением гипоталамического порога в репродуктивной системе, а Г. Котциас с сотрудниками (1974) добился некоторого увеличения продолжительности жизни крыс путем применения предшественника дофамина. Одновременно А. Лабори (1975) сделал попытку связать регуляторные теории старения с клеточными теориями, обратив при этом специальное внимание на роль внутриклеточных посредников действия гормонов и других биологически активных веществ - циклического АМФ и циклического ГМФ - в делении и дифференцировке клеток и вместе с тем на зависимость синтеза этих посредников от стрессорных гормонов и обмена веществ.
В дальнейшем стало ясно, что порог чувствительности к регулирующим сигналам в некоторых гипоталамических системах в процессе развития и старения может не повышаться, а снижаться. Так, в частности, происходит в энергетическом гомеостате, в котором порог чувствительности к тормозящему влиянию глюкозы с возрастом повышается, а жирных кислот, напротив снижается (глава 9). Все это обеспечивает программу развития организма, и поэтому ключевое значение имеет не отдельно тот или иной процесс, а общий принцип - закон отклонения гомеостаза.
В природе действуют общие законы, диалектическая сущность которых часто не лежит на поверхности.
Применительно к рассматриваемой в этой книге проблеме - это законы развития (в данном конкретном случае - законы развития организма), с одной стороны, и законы термодинамики - с другой. Соответственно положениям термодинамики • функционирование открытой системы, какой является живой организм, может искусственно поддерживаться, если каким-то образом прилагается усилие, направленное на поддержание упорядоченности в живой системе, противодействующее возрастанию в ней энтропии. Такую роль, по мнению Э. Шредингера, играет пища (Жизнь с точки зрения физика. Изд. 2-е. ДО., 1972). Но полнее данное положение нашло выражение в законе Клода Бернара, согласно которому "свободная жизнь организма возможна только при сохранении постоянства состава его внутренней среды".
Вместе с тем именно этот фундаментальный закон несовместим с требованиями, предъявляемыми при осуществлении развития организма, ибо постоянство запрещает развитие. Поэтому если условием жизни является стабильность, то в равной мере условием развития является запрограммированное нарушение стабильности. Соответственно наряду с законом постоянства внутренней среды организма существует закон отклонения гомеостаза, или, точнее, оба этих закона отражают то единство противоположностей, которое обеспечивает и развитие, и само существование развивающейся живой системы.
Иными словами, закон постоянства гомеостаза и закон отклонения гомеостаза являются двумя проявлениями одного общего закона. Поэтому, когда заканчивается развитие, действие этих взаимосвязанных законов не отменяется, что делает в итоге конечным индивидуальное существование каждого развивающегося организма. Именно в связи с этим естественная смерть у высших организмов - смерть регуляторная.
В соответствии с духом данной концепции можно предполагать, что естественная смерть от,, внутренних причин не существует "от века", а родилась в процессе эволюции живой природы, когда произошел переход от одной клетки к сложным развивающимся системам. Эволюция живой природы и история развития смерти от внешних и внутренних причин в этом случае во многом взаимообусловлены (глава 2). Поэтому естественно, что наиболее фундаментальное значение имеет познание механизмов, определяющих эволюцию живой природы. Это существенно расширяет возможности целесообразных воздействий, направленных на торможение скорости старения, болезней, сцепленных со старением, и тем самым - на увеличение видовых пределов жизни.
В этом суть развиваемой в данной книге концепции, основанной на принципе интеграции.
Действительно, в данной единой модели развития, старения и болезней старения предпринята попытка описать в пределах одного механизма такие внешне Различные физиологические и патологические процессы, как метаболический (обменный) фон беременности; рост и развитие организма после рождения; акселерация развития; механизм включения и выключения репродуктивной функции; общие закономерности возникновения специфической возрастной патологии - нормальных болезней старения или болезней компенсации: климакса, возрастного ожирения, гиперадаптоза, предиабета, или сахарного диабета тучных, атеросклероза, гипертонической болезни, метаболической (обменной) иммунодепрессии, аутоиммунных болезней, психической депрессии и канкрофилии (то есть суммы условий, способствующих развитию рака) и, наконец, механизма естественной смерти индивидуального организма.
Этот же механизм лежит в основе преждевременного развития специфической возрастной патологии и ускорения старения под влиянием таких факторов внешней среды, как острый и хронический стресс, переедание, избыточное освещение, химические канцерогены и т. д.
Так из разрозненных частей медицинских знаний проступает единство, разрушая границы отдельных специальностей, и мысль начинает вновь возвращаться к тому утраченному целому, которое существовало в античной медицине. Но на новом этапе этот синтез немыслим без слияния раздробленных отдельных дисциплин, превращающих человеческое тело в искусственную мозаику. ] Необходимость интеграции в биологии и в науке в целом ощущается во многом и многими.
Ограниченность научного подхода, основанного на принципе специализации, очевидна; но в настоящее время лишь закон отклонения гомеостаза позволяет создание пробной модели интегральной медицины. Однако это только начало. Несмотря на бессчетное количество деталей, входящих в каждую из главных гомеостатических систем, и, более того, несмотря на отсутствие полных сведений о многих деталях, закон отклонения гомеостаза позволяет извлекать практические результаты (например, в ряде случаев путем улучшения жиро-углеводного обмена устранять метаболическую иммунодепрессию), но служит также одной из основных целей науки - поискам путей создания единого представления о природе. И в этом отношении, несмотря на все вышесказанное об интегральной модели, она лишь начало на этом трудном пути. На пути к интегральной медицине все отчетливее определяется триединый комплекс задач: предотвращение преждевременного развития возрастной патологии, достижение для каждого видовых пределов жизни и, наконец, расширение самих этих видовых лимитов. Так начала интегральной медицины становятся началом нефантастической ювенологии.
Как все это ни важно, это даже еще не конечная цель. В дальнейшем предстоят попытки создания общей картины природы. Вспомним еще раз выражение Ганса Селье "от грез... к исследованию" и добавим: от отдельных исследований к воссозданию целого.
Здесь, однако, мы вступаем на путь догадок и гипотез, отходя от того довольно строгого научного принципа, который был положен в основу данных биологических очерков. Поэтому в заключение представляется уместным затронуть лишь один пример, показывающий, насколько широки горизонты уже возможной и сейчас интеграции в биологии и медицине.
Из-за страданий, причиняемых злокачественными опухолями человеку, мы привыкли рассматривать рак как наваждение, как тяжелую болезнь. Но в природе ничто не служит специально болезни, а сами болезни являются результатом более сложных причинно-следственных взаимоотношений, например если речь идет о раке, между вирусами, с одной стороны, и более сложными организациями - с другой.
Вирусы, мы знаем, не могут размножаться вне клеток организма-хозяина, и поэтому они живут, заставляя клетки работать "на себя". При этом вирусы (или часть генов вирусов) нередко соединяются с генами клеток, в частности с генами клеток человека. Интеграция части генетического аппарата вируса с геномом клетки и может превращать такую клетку в так называемую злокачественную, раковую клетку. Конечно, когда вирус вносит свою генетическую информацию в соматические (телесные) клетки млекопитающих, то это ничего полезного ни этой клетке, ни организму в целом принести не может. Хотя в такой клетке в определенных случаях возникает "раковый процесс", то есть клетка приобретает свойство потенциального бессмертия, • которое теоретически присуще вирусам, микробам и некоторым одноклеточным организмам (так как у них нет закономерной* смерти от внутренних причин), эта раковая клетка, оставаясь частью сложной системы, уже не может существовать вне организма, который она, размножаясь бесконтрольно, сама приводит к гибели, если этому не помешать с помощью медицинских воздействий. Поэтому рак и предстает перед нашим взором прежде всего как болезнь. Но, как сейчас показано, вирус может уносить с собой часть генетической информации из клеток высокоорганизованных видов, включая млекопитающих. Такая гибридизация придает вирусу новые свойства, которые он, в свою очередь, может передавать другим вирусам, микроорганизмам и клеткам высших организмов. Иными словами, то, что некоторые виды вирусов, соединяясь с геномом клеток, вызывают рак, в действительности может являться лишь частным случаем той естественной "генной инженерии", благодаря которой в природе происходит эволюция вследствие обмена генетической информацией между вирусами, микроорганизмами и высшими организмами. С этой точки зрения рак может оказаться побочным продуктом тех способов, которыми осуществляется эволюция в живой природе или еще более общие и фундаментальные процессы, если учитывать, что некоторые вирусы в силу своего строения и своих свойств находятся на границе, разделяющей (или соединяющей) живую и неживую природу.
Эти рассуждения не только иллюстрируют то обстоятельство, что за единством строения генетического кода у вирусов, микробов, одноклеточных и высших организмов кроется их общее происхождение в бесконечном прошлом, но также и ту уже осязаемую общность, которая определяет возможность создания интегральной медицины.
Продолжим цепь догадок и гипотез на этом увлекая тельном пути "от грез... к исследованию". Как мы теперь знаем, различные причины включают в конечном итоге один и тот же механизм развития рака. Поэтому-то и можно сказать: рак - это полиэтиологическое, но монопатогенетическое заболевание.
Что же должно произойти в клетке, чтобы она из нормальной стала раковой? На этот вопрос долгое время не было ответа. Но сравнительно недавно рядом исследователей было выяснено, что существует особый ген, который задает нормальной клетке поведение, или программу, свойственную раковой клетке. Этот ген (который условно иногда обозначают как "раковый ген") может быть внесен в ядро клетки вирусом. Но подобный же ген в малоактивном состоянии обнаружен в каждой нормальной клетке у всех видов - от птиц до млекопитающих, включая человека.
Значит, если химический канцероген или лучевое воздействие, повредив геном клетки, вызовут такую мутацию, которая снимет запрет на работу ракового гена, то произойдет то же самое, что и при внедрении в ядро вирусного ракового гена. Вот почему различные причины могут порождать одно и то же следствие.
В клетке появился или активировался раковый ген - что же дальше? Один ген определяет продукцию только одного белка. Такой белок, кодируемый раковым геном, был выделен и назван трансформирующим белком. Но как именно этот трансформирующий белок воздействует на нормальную клетку, чтобы она стала вести себя как раковая?
Существует много гипотез о механизме влияния трансформирующего белка. Выдвинули гипотезу и мы (Дильман В. М. и Благосклонный М. В. Вопросы онкологии, 1980, No 6; с. 34). При построении своей гипотезы мы постарались представить ту стратегию, которой должна следовать раковая клетка, чтобы быть "бессмертной". Прежде всего, конечно, необходимо обеспечить избыток пищи и энергии - для поддержания не только структуры клетки, но и ее ускоренного постоянного размножения. .Однако глюкоза и аминокислоты в нужном количестве не могут сами по себе проникать в клетку - клеточная мембрана, как плотина, преграждает им путь. Для переноса глюкозы и аминокислот через мембрану необходимы инсулин и другие инсулино-подобные факторы роста, находящиеся в среде, омывающей клетку. Мы предположили, что трансформирующий белок вызывает "инсулинизацию клетки", то есть повышает ее чувствительность к влиянию инсулина и инсулино-подобных факторов роста. Это в свою очередь увеличивает и делает непрерывным поток питательных веществ в клетку. Непрерывный поток глюкозы и является сигналом к делению клетки.
Но ведь хорошо известно, что действие инсулина и факторов роста осуществляется через специальные рецепторы, расположенные на поверхности клеточной мембраны. И, действительно, в конце 1980 года американский вирусолог Г. Тодаро выделил трансформирующий фактор роста, под влиянием которого на мембране клетки Резко "увеличивается количество рецепторов. Они обеспечивают инсулинизацию клетки. В этом случае клетка приобретает свойства злокачественности. Когда же трансформирующий фактор роста из среды устранялся, то число рецепторов снижалось, и клетка вновь становилась нормальной *.
Вместе с тем, гипотеза об "инсулизации клетки" перенесла действие "раковой драмы" из глубин клетки (где находится пока еще недоступный раковый ген) на ее поверхность, где располагаются мембранные рецепторы. Это означает, что если с помощью антител к этим рецепторам их заблокировать, то размножение раковой клетки должно приостановится, и такая клетка станет доступной мишенью для иммунологической противоопухолевой защиты. Правда, в стратегии раковой клетки есть еще один элемент, который необходимо учесть.
Клетки, как и организмы в замкнутой популяции, могут испытывать голод от переуплотнения, так сказать, перенаселенности. Избежать этого клетка может путем передвижения в другие места организма, или метастазирования. Конечно, когда трансформирующий белок разрушает внутренний скелет клетки, она, принимая форму, стремящуюся к дпаровидной, увеличивает свою способность к движению. Шаровидность формы, устраняя контактное торможение (см. главу 12), способствует увеличению потока питательных веществ. Недаром же круглые клетки крови, которые обладают высокой способностью к делению, поглощают глюкозу так же, как и раковые клетки.
И все же, для того, чтобы клетка прижилась в чужих тканях, она должна использовать какой-то специальный способ. Что это за способ, пока не ясно, но идея общности подсказывает, что в подобной же ситуации находится и оплодотворенная яйцеклетка. Она также должна "приживиться" в положенном месте. Возможно, что именно этому служит выработка специального гормона -хорионического гонадотропина. Ведь разве не порази тельно, что этот гормон начинает продуцироваться уже через двое суток после оплодотворения! Он же находится и в мембране раковых клеток, и даже в мембране у микробов, которые поселяются у больных раком. Трудно даже вообразить, как поступает информация из раковых клеток к этим микробам.
Несомненно только, что высокой чувствительностью некоторых простейших микроорганизмов к трансформирующему белку (или гену) не следует пренебрегать при поиске методов обнаружения опухолей. Пока же намечается еще одна цель - иммунологическая нейтрализация хорионического гонадотропина в попытках найти противодействие стратегии раковой клетки.
Поистине как много общего в том, что происходит в организме в процессе старения, когда снаружи клеток в омывающей их среде возникает избыток инсулина и этот фактор через ожирение и сцепленные с ним болезни ведет к окончанию существования каждого индивидуума, и в том, что происходит внутри клетки, когда ее превращение из нормальной в раковую основывается на действии индивидуального клеточного механизма инсулинизации, дающей клетке свойство потенциального бессмертия. И так во многом другом, как можно было увидеть из идей и примеров, изложенных в этой книге: наличие разнообразных элементов общности на столь различных уровнях организации живой природы, как отдельная клетка и целостный организм. На основе этой общности и может быть воссоздана интегральная картина живой природы и как часть ее - интегральная медицина.
Рис. 1 . Уровни нейрснэндокринной регуляции в организме.
1- внутриклеточный уровень (схематически изображена мембрана клетки, рецептор гормона (РЦ) и циклический АМФ (цАМФ) -передатчик действия гормонального сигнала;
II - уровень периферических эндокринных желез;
III - гипофизарный уровень;
IV - гипоталамический уровень;
V -• уровень центральной нервной системы;
I -• ультракороткая петля механизма обратной связи - влияние гипоталамических гормонов на гипоталамус;
2 - короткая петля механизма обратной связи"-влияние гипофизарных гормонов на гипоталамус;
3 - длинная петля механизма обратной связи - влияние гормонов периферических эндокринных желез и продуктов обмена веществ (глюкоза, жирные кислоты и т. д.) на гипофиз и гипоталамус;
4 - регуляция гипофизом деятельности центральной нервной системы;
5.- регуляция гипоталамусом деятельности центральной нервной системы.
См. также:
Глава 9. Нормальная болезнь энергетического гомеостата - ожирение
Глава 10. Ожирение: болезнь болезней
Глава 11. Атеросклероз и метаболическая иммунодепрессия
Глава 12. Канкрофилия и рак
Глава 13. Самая универсальная болезнь - старение: роль внутренних и внешних факторов
Глава 14. Что есть норма или Большие биологические часы
Глава 15. Возрастная норма и акселерация развития
Глава 16. Она и он: четыре и три стадии жизни
Глава 17. Лечить или не лечить? Как замедлить скорость старения
Примечания
...
Обсудить на форуме
