Кириллов А.М.1, Фатхудинов Т.Х.2, Дьячков А.В.1, Гольдштейн Д.В.2
(1 - ГУ Российский научный центр хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН отделения хирургического лечения заболеваний миокарда; адрес: Россия, ГСП-2, 119992, Москва, Абрикосовский пер., д.2; e-mail: alkirillov@yahoo.com; 2 - ЗАО «Реметэкс»)
В многочисленных экспериментальных работах in vitro и in vivo достоверно показана возможность направленной дифференцировки мультипотентных стромальных клеток (МСК) не только в эндотелиальные клетки и перициты, но и в кардиомиоциты. Основываясь на теоретических и экспериментальных предпосылках, можно предположить, что трансплантация МСК при сердечной недостаточности будет направлена на лечение не только относительной коронарной недостаточности, но и на восстановление старых и образование новых сократительных элементов сердца. Кроме того, можно предположить, что продукты синтеза клеток могут влиять на состояние межклеточного матрикса, что крайне важно при дилатационной кардиомиопатии (ДКМП).
В исследование были включены 15 пациентов с ДКМП, все больные были мужского пола, возраст пациентов колебался от 22 до 65 лет и в среднем составил 38 лет. Все пациенты имели ХСН II - IV функционального класса по NYHA. Пять пациентов перенесли операцию коррекции митральной недостаточности и имплантации экстракардиального каркаса в сроки более 24 месяцев до клеточной трансплантации. У 6-ти пациентов основное заболевание осложнялось мерцательной аритмией. У 8-ми больных имели место нарушения внутрижелудочковой проводимости по типу блокады левой ножки пучка Гисса. У 3-х пациентов был установлен кардиовертер дефибриллятор до введения клеточных трансплантатов. Сахарный диабет 2-го типа наблюдался у двоих пациентов, у одного больного имелась печеночная недостаточность, как осложнение основного заболевания.
Клеточные трансплантаты, которые представляли собой суспензию 1000 млн. мультипотентных стромальных клеток в 10% растворе инфукола, были подготовлены в условиях GMP-лаборатории стволовой клетки ЗАО «Реметэкс». Для получения культуры МСК стромы костного мозга использовали аутопсийный материал плодов человека 18-20 нед гестации, полученный при искусственном прерывании беременности и предоставленный Патологоанатомическим отделением Морозовской детской городской клинической больницы №1. Культура МСК была получена по стандартному протоколу, описанному Ржаниновой А.А. С помощью проточного цитофлюориметра по специфическим позитивным (CD44, CD90, CD105) и негативным (CD34, CD45) маркерам был охарактеризован фенотип полученных культур, в соответствии с Паспортом клеточной культуры, относительное количество названных клеток в культурах составляло не менее 80-90%. Функциональная активность культуры МСК оценивали по способности к направленной дифференцировке в мезодермальные линии (миогенез, хондрогенез, остеогенез, адипогенез) в стандартных средах. Исходный костный мозг и полученные культуры перед трансплантацией подвергались бактериологическим и ПЦР-методам диагностики на стандартный перечень возбудителей инфекционных заболеваний.
За несколько часов до трансплантации клетки снимали с пластика чашек Петри, тщательно отмывая путем многократного центрифугирования от компонентов культуральной среды.
Затем клетки ресуспендировали в 10 мл 6% раствора инфукола и транспортировали при +4°С в операционную.
Клеточные трансплантаты вводились интракоронарно через инфузомат. Во время введения мониторировалось 12 отведений ЭКГ и проводилась пульcоксиметрия. После введения клеточной суспензии проводили ангиографический контроль состояния коронарного русла. По окончании процедуры пациент переводился в отделение кардиореанимации.
В качестве критериев клинической эффективности приняли показатели динамики объективного и субъективного функционального состояния пациента (6-ти минутный тест и опросник), эхокардиографических показателей насосной функции сердца, уровня концентрации мозгового натрий-уретического пептида в плазме крови и иммунологического статуса.
Были приняты 4 контрольные точки: исход, 6 недель; 3 и 6 месяцев.
Результаты: Средний период наблюдения составил 5,8 месяцев, мы не имели смертей за весь период наблюдения. Мы не встретили осложнений от интракоронарного введения клеточных трансплантатов. У 13 пациентов с ДКМП трансплантация аллогенных пренатальных культур клеток привело к улучшению функционального состояния, что проявилось в регрессе признаков декомпенсации кровообращения, повышении ударного объема сердца, снижении уровня концентрации мозгового натрий-уретического белка в плазме крови.
Клинический эффект наступал в течение первой недели после трансплантации и длился на протяжении 3 - 6 месяцев. В среднем функциональное состояние улучшается на 1,4 функционального класса NYHA, однако в исследовании встречаются наблюдения, когда регресс сердечной недостаточности достигал 2-х функциональных классов и пациенты переходили в 1-ый функциональный класс. У большинства пациентов через 6 месяцев наблюдался возврат к исходному состоянию. В 3-х случаях была проведена повторная трансплантация.
Отсутствие позитивного эффекта наблюдалась у двух пациентов и было связано, вероятно, с исходным крайне тяжелым состоянием этих больных. Однако, одному из этих пациентов использование клеточной трансплантации позволило выиграть время и выполнить имплантацию устройства вспомогательного кровообращения EXCOR.
У 2-х пациентов клеточная трансплантация позволила улучшить состояние до уровня, при котором стала возможна хирургическая операция. Таким образом, была сформулирована концепция “клеточная трансплантация как мост к операции” в лечении пациентов с ХСН. Динамика основных показателей 6-ти минутной пробы, концентрации мозгового натрий-уретического белка (BNP) и фракции изгнания левого желудочка (ФИ) представлена на графиках. Для корректной статистической работы с малой выборкой на графиках приведены средние величины и медианы, их соотношение может говорить о правильности распределения значений в выборке.
Таким образом, на основании полученных предварительных данных можно сделать следующие выводы:
1. Интракоронарный путь доставки клеточных трансплантатов можно считать безопасным и его использование возможно для лечения крайне тяжелых больных.
2. Трансплантации аллогенных пренатальных и постнатальных мультипотентных клеток без проведения иммуносупрессивной терапии является безопасным и эффективным методом лечения сердечной недостаточности при дилатационной кардиомиопатии.
См. также:
Оптимизация условий культивирования стромы костного мозга человека, обогащенной стволовыми клетками и опыт ее клинического применения при боковом амиотрофическом склерозе
Терапия ишемического инсульта головного мозга у крыс с помощью мезенхимных стволовых клеток
Влияние сроков трансплантации МСК на эффективность терапии экспериментального инсульта головного мозга
Аутологичные фибробласты в косметологии
Влияние искусственных поверхностей на остеогенную дифференцировку пула мезенхимальных стромальных клеток костного мозга in situ
Стволовые потенции перисинусоидальных клеток Ито
Биохимические и морфологические изменения в печени больных хроническим гепатитом после трансплантации аутологичных стволовых кроветворных клеток (1-я фаза клинических исследований)
Проблемы государственного регулирования в сфере клеточных технологий
Использование аутологичных мезенхимальных стволовых клеток в лечении возрастной макулярной дегенерации
Разработка методов применения аутологичных мезенхимальных стволовых клеток (МСК), получаемых из них кардиомиобластов, а также кондиционной среды из-под МСК при терапии различных заболеваний
...
Обсудить на форуме
